Der Dekubitus (auch: Druckgeschwür, Dekubitalgeschwür, Wundliegegeschwür) ist definiert als „Bereich lokalisierter Schädigung der Haut und des darunterliegenden Gewebes“ (European Pressure Ulcer Advisory Panel). In der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) der WHO wurde dem Dekubitus die Ziffer L89 zugeordnet.
Die Dekubitalgeschwüre können "Pflegefehler" sein und werden deshalb gerne als Gradmesser der Pflegequalität gewertet.
Entstehung des Dekubitus
Der Begriff Druckgeschwür weist schon auf einen Faktor hin, der maßgeblich an ihrer Entstehung beteiligt ist: die lokale Druckbelastung. Es gilt die kurze Formel: Druck x Zeit. Überschreitet von außen auf Gefäße einwirkender Druck den Kapillardruck der Gefäße, so kommt es zu trophischen Störungen. Dieser Grenzwert wird in der Literatur oft auch als physiologischer Kapillardruck bezeichnet. Verschiedene Studien zur Bestimmung des Kapillardruckes (u.a. von E.M. Landis, K.-D. Neander, Yamada und Burton) lieferten Druckwerte zwischen 32 und 70 mmHg, die zu einer Unterbrechung der Blutzufuhr führten.
Dauert eine Druckbelastung, die die Kapillardruckschwelle überschreitet, weiter an, kommt es durch die folgende Unterversorgung der Zellen mit Sauerstoff (Hypoxie) und Nährstoffen zu einer Absenkung des Sauerstoffpartialdrucks auf 0 mmHg (Ischämie) sowie einer Ansammlung von toxischen (sauren) Stoffwechselprodukten und daraus folgend zu einer Nekrosebildung des Gewebes sowie einer irreversiblen Schädigung von Nervenzellen. Der Anstieg der sauren Stoffwechselprodukte löst bei gesunden Menschen einen Reflex aus, der zu einer Umlagerung und damit Entlastung der gefährdeten Hautstellen führt, bevor die entsprechenden Areale bleibende Schädigungen erleiden. Bei älteren und kranken Personen sind diese Reflexe oft nur noch eingeschränkt oder nicht mehr vorhanden, so dass es bei diesen Personengruppen nicht zu der notwendigen Entlastung des Gewebes kommt. Auf die folgende Übersäuerung des Gewebes reagiert der Körper mit einer Weitstellung der Gefäße (Gefäßdilatation), so dass diese Hautareale stärker durchblutet werden - eine auch bei Druck bleibende Hautrötung - ein Dekubitus Grad I – ist die Folge. Als besonders gefährdet gelten Stellen mit geringer Weichteildeckung (Muskeln oder Fettgewebe) und konvexen knöchernen Widerlagern, da entstehender Druck auf Grund des fehlenden Unterhautfettgewebes nicht genügend verteilt werden kann, wie die Kreuzbeinregion, die Fersen, die Rollhügel, der Oberschenkelknochen und die Knöchel.
Die Entstehung eines Dekubitus muss als multifaktorielles Geschehen gesehen werden, wobei zwischen intrinsischen und extrinsischen Risikofaktoren unterschieden wird. Während die intrinsischen Faktoren "in dem Patienten selbst" (reduzierte Mobilität, Alter, Ernährung, Austrocknung, Gewicht, Zusatzerkrankungen, Infektionen, Inkontinenz, Sensibilitätsstörungen, ...) begründet liegen, werden die extrinsischen Faktoren durch das Umfeld des Patienten bestimmt und lassen sich damit – im günstigen Fall – durch Mobilisierung und die Wahl eines geeigneten Hilfsmittels sowie korrekte Lagerung (siehe auch Dekubitusmatratze) und konsequente Pflege des Betroffenen positiv beeinflussen.
Als weitere extrinsische Faktoren, die die Entstehung eines Dekubitus begünstigen, gelten:
Scherkräfte führen zu Verdrillungen der Blutgefäße; trophische Störungen sind die Folge. Gerade bei älteren Menschen, bei denen eine Abnahme des Wassergehaltes der Haut zu einem Elastizitätsverlust führt, kann es durch Scherkräfte auch zu einer Trennung ganzer Hautschichten voneinander kommen;
Reibung führt zu Verletzungen an der Hautoberfläche;
Temperaturen in unphysiologischen Bereichen und starke Feuchtigkeit führen zu einem Erweichen (Mazeration) der oberen Hautschicht, welche dadurch anfälliger für Verletzungen wird.
Weiterhin fördern folgende Faktoren einen Dekubitus:
Fieber -> Schwitzen und erhöhter Sauerstoffverbrauch
Inkontinenz, zusätzlich saurer pH
Adipositas -> Druck durch mehr Gewicht, vermehrtes Schwitzen
Weitere Faktoren: Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, Abwehrschwäche und schlechter Allgemeinzustand
Als Instrumentarium zur Einschätzung des Dekubitusrisikos auf Grund intrinsischer Faktoren haben sich Skalen als günstig erwiesen, auf denen für verschiedene Kategorien (z.B. geistiger Zustand, körperlicher Zustand, Beweglichkeit, ...) Punkte vergeben werden. Patienten unter einer bestimmten Punktzahl gelten dann als gefährdet.
Schon in den 50er Jahren wurde von Doreen Norton die Norton-Skala entwickelt. Erst 1985 wurde diese – an sich vollkommen unzureichende und zum Teil schwammig formulierte Skala – erweitert; man spricht von der modifizierten Norton-Skala. Neben der Medley- und Waterlow-Skala, die eher von spezifischen Patientenvorstellungen oder Pflegebereichen ausgehen, wird heute primär in den USA die Braden-Skala eingesetzt, welche u.a. die Kategorien "Reibung und Scherkräfte" sowie "sensorisches Empfindungsvermögen" einführt.
Offene Dekubitalgeschwüre können als Eintrittspforte für Erreger angesehen werden, welche nicht nur lokale Infektionen verursachen. Eine Dekubitalläsion kann daher zum Beispiel durch Streuung von Eiterherden über die Blutbahn eine ganze Reihe schwerwiegender und unter Umständen auch tödlicher Folgeerkrankungen wie Lungenentzündung (Pneumonie) oder sogar Blutvergiftung (Sepsis) nach sich ziehen.
Prophylaxe
Prophylaxe ist dabei die Vermeidung von Druckstellen, z. B. durch Freilagerung oder Abpolsterung von vorstehenden Knochenpunkten (Auflagepunkte sind Prädilektionsstellen), in der abwechselnden Lagerung Hilfloser (siehe Therapie, Lagerungsplan in der profess. Pflege) und in einer optimierten Hautpflege. Eine Mobilisation steht als natürliche Methode an erster Stelle der Prophylaxe. Auf den Flüssigkeitshaushalt achten. Dehydrierte Menschen sind stärker dekubitusgefährdet. Inkontinenz kann auch zu Hautschäden führen.
Hier einige Erfahrungswerte zur Dekubitusprophylaxe aus der Praxis:
Sehr gut bewährt zur Dekubitusprophylaxe haben sich regelmäßige Durchblutungsanregende Massagen an gefährdeten Körperstellen mit intakter Haut (z.B. mit Stumpf-Pflegemitteln,Durchblutungsanregenden Lotionen).
Es ist auch sehr wichtig Falten und Essensreste in Kleidungstücken, Inkontinenzmaterialien oder Bettunterlagen zu vermeiden, da diese bei keiner oder geringer Lageveränderung(z.B. in Rollstühlen oder bei Bettlägerigen) sehr schnell zu Druckstellen führen können! Ebenso wie zu enge Kleidungstücke, Knöpfe, falsch liegende Katheter-/Sondenschläuche oder Schuhe die von einem Rollstuhlfahrer nicht "eingelaufen" werden können.
Ein sehr wichtiger Faktor bei der Dekubitusprophylaxe ist zu versuchen sich in Ansätzen in die Lage des Betroffenen zu versetzen. z.B das Ausprobieren eines Rollstuhlkissens.Wenn man ein paar Stunden darauf sitzen muss, dieses zu hart ist und man es nicht spürt, kann es schnell zu einer Druckstelle führen.
Auch die Arbeit nach dem Kinästetischen Konzept ist sehr effektiv, in dem der Patient und sein Körper in Pflege- und Mobilisationssituationen auf natürliche Weise zur aktiven und passiven Eigenbewegung angeregt wird. Hier findet eine Moblisation, eine Lageveränderung und somit eine Druckentlastende Prophylaxe im kleinen aber effektiven Rahmen auf natürliche Weise statt.
Was ebenso nicht zu verachten ist, ist die psychische Situation des Betroffenen, da er eher zur eigenen Motivation, Ernährung, Mobilisation, Prophylaxe etc. angeregt werden kann wenn ein ganzheitliches Pflegekonzept angewendet wird.D.h. es ist nicht zu verachten wenn er am gesellschaftlichen Leben teilnimmt mit anderen Menschen zusammentrifft statt den ganzen Tag nur in seinem Bett bzw. Zimmer zu verbringen.
Ebenso ist eine Analyse der Gefährdung des Einzelnen über eine Skala möglich (z.B.Braden oder Norton Skala).Hier werden mehrere Faktoren berücksichtigt die die Gefährdung begünstigen oder ausschließen können wie z.B. Ernährung, Bewegung, Alter, wirkung der Scherkräfte, Gewicht, bzw. Kooperation;Motivation, Alter, Hautzustand, Zusatzerkrankung, körperlicher Zustand, Geistiger Zustand, Aktivität,Beweglichkeit,Inkontinenz.
Unter anderem sind hochkalorische Energie Getränke zur Prophylaxe als auch zur Behandlung von Mangelzuständen, die einen Dekubitus befördern, geeignet.Sie enthalten alle Nährstoffe in konzentrierter Form die der Körper zur Heilung bzw. zur Vermeidung benötigt. Eine ausgewogene, Vitamin- und Nährstoffreiche Ernährung ist ebenso eine Voraussetzung um Dekubiti zu vermeiden.
Wichtig ist auch eine angemessene Körperpflege bei der die Haut sauber, intakt und trocken zu halten ist z.B. bei Inkontinenten Patienten regelmäßige Teilwaschungen (am besten nur mit Wasser um Pflegemittelreste auf der Haut und deren Austrocknung zu vermeiden) und ein regelmäßiger Wechsel der Inkontinenzprodukte.
Seit 2000 (2. Aufl. 2004) gibt es für die professionelle Pflege einen bundesweit verbreiteten Expertenstandard Dekubitusprophylaxe. Er betont die systematische Risikoeinschätzung, die Schulung von Patienten/Betroffenen, Bewegungsförderung, Druckreduzierung und die Kontinuität prophylaktischer Maßnahmen
